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Q
DR. RENATO R. SILVA
MÉDICO  PSIQUIATRA
CRM 54.154
RQE 39.620
Formulário de Boas-vindas · D0 · 1ª Consulta

Pré-consulta

Identificação, medicações e instrumentos clínicos validados

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Identificação

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Medicações em uso

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3.Medicamentos psiquiátricos
NomeDoseHoráriosHá quanto tempo
4.Medicamentos para outras condições (hormônios, anticoncepcional, etc.)
NomeDoseHoráriosHá quanto tempo
5.Sem receita, fitoterápicos e vitaminas
NomeDoseHoráriosHá quanto tempo

Escalas clínicas

ESCALA 1 · PHQ-9 · Depressão

Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado(a) por algum dos problemas abaixo?

0 Nenhuma vez
1 Vários dias
2 Mais da metade
3 Quase todos os dias
6.Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas. *
7.Se sentir para baixo, deprimido(a) ou sem perspectiva. *
8.Dificuldade para pegar no sono ou continuar dormindo, ou dormir mais do que de costume. *
9.Se sentir cansado(a) ou com pouca energia. *
10.Falta de apetite ou comendo demais. *
11.Se sentir mal consigo mesmo(a) — ou achar que é um fracasso, ou que decepcionou sua família ou você mesmo(a). *
12.Dificuldade para se concentrar nas coisas (ler, ver televisão, etc.). *
13.Lentidão para se movimentar ou falar — ou o oposto, estar tão agitado(a) que se mexe muito mais do que de costume. *
14.Pensar em se ferir de alguma forma ou que seria melhor estar morto(a). *
15.Se você assinalou algum dos problemas acima, o quanto eles dificultaram sua vida em casa, no trabalho ou nas suas relações? *
ESCALA 2 · GAD-7 · Ansiedade

Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado(a) por qualquer um dos problemas abaixo?

0 Nenhuma vez
1 Vários dias
2 Mais da metade
3 Quase todos os dias
16.Sentir-se nervoso(a), ansioso(a) ou muito tenso(a). *
17.Não ser capaz de impedir ou de controlar as preocupações. *
18.Preocupar-se demais com diferentes coisas. *
19.Dificuldade para relaxar. *
20.Estar tão agitado(a) que se torna difícil ficar parado(a). *
21.Ficar facilmente aborrecido(a) ou irritado(a). *
22.Sentir medo como se algo terrível pudesse acontecer. *
ESCALA 3 · MDQ · Triagem Bipolar

Pense ao longo de toda a sua vida. As perguntas abaixo referem-se a um período em que você se sentiu diferente do seu jeito habitual.

Parte 1 — Houve algum período em sua vida em que…

1 Você se sentia tão bem ou tão alegre que outras pessoas pensavam que você não estava com o seu jeito habitual, ou estava tão alegre que se meteu em encrencas?
2 Você ficou tão irritável que gritava com as pessoas, ou começava brigas e discussões?
3 Você se sentia muito mais autoconfiante do que o habitual?
4 Você dormia muito menos do que o habitual e percebia que não fazia falta?
5 Você falava mais ou mais rápido do que o habitual?
6 Os pensamentos passavam pela sua cabeça como uma corrida e você não conseguia tornar mais lenta a sua mente?
7 Você se distraía facilmente com coisas em sua volta a ponto de ter problemas para se concentrar ou seguir uma tarefa?
8 Você tinha muito mais energia do que o habitual?
9 Você estava muito mais ativo(a) ou fazia muito mais coisas do que o habitual?
10 Você ficava muito mais sociável ou extrovertido(a) do que o habitual — por exemplo, telefonando para amigos no meio da noite?
11 Você se interessou muito mais por sexo do que o habitual?
12 Você fazia coisas que não eram comuns para você ou que outros poderiam considerar excessivas, tolas ou arriscadas?
13 Gastar dinheiro causou problemas a você ou à sua família?
Parte 2 — Se você marcou SIM em mais de um item acima, vários desses sintomas ocorreram durante o mesmo período de tempo? *
Parte 3 — Quão grave foi o problema causado por esses sintomas (trabalho, família, finanças, discussões)? *
ESCALA 4 · ASRM · Mania / Hipomania

Em cada grupo abaixo, marque a única opção que melhor descreve como você tem se sentido na última semana.

23.Humor / Felicidade *
24.Autoconfiança *
25.Necessidade de sono *
26.Fala *
27.Atividade *
ESCALA 5 · AUDIT-C · Uso de Álcool

Considere o consumo de bebidas alcoólicas no último ano. Uma dose = 1 lata de cerveja (350 ml) / 1 taça de vinho (150 ml) / 1 dose de destilado (40 ml).

28.Com que frequência você consome bebidas alcoólicas? *
29.Quantas doses de álcool você consome num dia típico em que está bebendo? *
30.Com que frequência você toma 6 ou mais doses em uma única ocasião? *
ESCALA 6 · Sono

Considere as últimas 2 semanas.

31.Quanto tempo você levou, em média, para pegar no sono? *
32.Como você avalia a qualidade do seu sono nas últimas 2 semanas? *
33.Você costuma acordar muito antes do horário desejado e não conseguir voltar a dormir? *
ESCALA 7 · BFI-2-S · Perfil de Personalidade

A seguir há 30 frases. Indique o quanto cada uma combina com o seu jeito de ser. Comece cada item com: "Eu me vejo como alguém que…"

1 Discordo totalmente
2 Discordo um pouco
3 Neutro
4 Concordo um pouco
5 Concordo totalmente
34.…tende a ser quieto(a). *
35.…é compreensivo(a), tem coração mole. *
36.…tende a ser desorganizado(a). *
37.…é descontraído(a), lida bem com o estresse. *
38.…tem poucos interesses artísticos. *
39.…é assertivo(a), tem uma personalidade forte. *
40.…é educado(a), respeitoso(a) com os outros. *
41.…tende a ser preguiçoso(a). *
42.…fica de mau humor frequentemente. *
43.…tem fascinação por arte, música ou literatura. *
44.…é dominante, age como líder. *
45.…às vezes é rude com os outros. *
46.…tem dificuldade para começar tarefas. *
47.…se sente seguro(a), confortável consigo mesmo(a). *
48.…evita debates intelectuais e filosóficos. *
49.…é cheio(a) de energia. *
50.…presume o melhor sobre as pessoas. *
51.…é confiável, sempre se pode contar com ele(a). *
52.…é facilmente irritado(a). *
53.…é original, vem com novas ideias. *
54.…é menos ativo(a) que outras pessoas. *
55.…pode ser frio(a) e indiferente. *
56.…mantém as coisas arrumadas. *
57.…tem muitas variações de humor. *
58.…é complexo(a), pensador(a) profundo(a). *
59.…prefere a companhia dos outros à solidão. *
60.…desperta respeito e admiração nos outros. *
61.…tem dificuldade em ser persistente, desiste fácil. *
62.…se sente deprimido(a), triste. *
63.…tem pouco interesse em ideias abstratas. *
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DR. RENATO R. SILVA
MÉDICO  PSIQUIATRA
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