Pré-Consulta

Identificação

1.Nome completo *

2.E-mail *

Usado apenas para envio de orientações e receita.

Medicações em uso

Liste tudo que está usando atualmente. Na dose, escreva quanto tem em um comprimido (o que está na caixa), e na quantidade quantos você toma. Exemplo: Quetiapina, dose 200 mg, quantidade 2. Se não se aplica, deixe em branco.

3.Medicamentos psiquiátricos

Nome	Dose do comprimido	Qtd. de comprimidos	Horários	Há quanto tempo

4.Medicamentos para outras condições (hormônios, anticoncepcional, etc.)

Nome	Dose do comprimido	Qtd. de comprimidos	Horários	Há quanto tempo

5.Sem receita, fitoterápicos e vitaminas

Nome	Dose do comprimido	Qtd. de comprimidos	Horários	Há quanto tempo

Medicações que você já usou

Remédios psiquiátricos que você tomou no passado e não usa mais. Saber o que já foi tentado, e por que parou, evita repetir o que não funcionou. Se não lembrar da dose ou do tempo exato, escreva o que lembrar.

6.Medicamentos psiquiátricos usados no passado

Nome	Dose (se lembrar)	Por quanto tempo	Por que parou / como foi

Escalas clínicas

ESCALA 1 · PHQ-9 · Depressão

Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado(a) por algum dos problemas abaixo?

0 Nenhuma vez

1 Vários dias

2 Mais da metade

3 Quase todos os dias

6.Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

7.Se sentir para baixo, deprimido(a) ou sem perspectiva. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

8.Dificuldade para pegar no sono ou continuar dormindo, ou dormir mais do que de costume. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

9.Se sentir cansado(a) ou com pouca energia. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

10.Falta de apetite ou comendo demais. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

11.Se sentir mal consigo mesmo(a) — ou achar que é um fracasso, ou que decepcionou sua família ou você mesmo(a). *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

12.Dificuldade para se concentrar nas coisas (ler, ver televisão, etc.). *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

13.Lentidão para se movimentar ou falar — ou o oposto, estar tão agitado(a) que se mexe muito mais do que de costume. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

14.Pensar em se ferir de alguma forma ou que seria melhor estar morto(a). *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

15.Se você assinalou algum dos problemas acima, o quanto eles dificultaram sua vida em casa, no trabalho ou nas suas relações? *

Nenhuma dificuldade Pouca dificuldade Muita dificuldade Extrema dificuldade

ESCALA 2 · GAD-7 · Ansiedade

Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado(a) por qualquer um dos problemas abaixo?

0 Nenhuma vez

1 Vários dias

2 Mais da metade

3 Quase todos os dias

16.Sentir-se nervoso(a), ansioso(a) ou muito tenso(a). *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

17.Não ser capaz de impedir ou de controlar as preocupações. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

18.Preocupar-se demais com diferentes coisas. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

19.Dificuldade para relaxar. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

20.Estar tão agitado(a) que se torna difícil ficar parado(a). *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

21.Ficar facilmente aborrecido(a) ou irritado(a). *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

22.Sentir medo como se algo terrível pudesse acontecer. *

0Nenhuma 1Vários dias 2Metade 3Quase todos

ESCALA 3 · MDQ · Triagem Bipolar

Pense ao longo de toda a sua vida. As perguntas abaixo referem-se a um período em que você se sentiu diferente do seu jeito habitual.

Parte 1 — Houve algum período em sua vida em que…

Parte 2 — Se você marcou SIM em mais de um item acima, vários desses sintomas ocorreram durante o mesmo período de tempo? *

Sim Não

Parte 3 — Quão grave foi o problema causado por esses sintomas (trabalho, família, finanças, discussões)? *

Sem problema Problema leve Problema moderado Problema grave

ESCALA 4 · ASRM · Mania / Hipomania

Em cada grupo abaixo, marque a única opção que melhor descreve como você tem se sentido na última semana.

23.Humor / Felicidade *

Não me sinto mais feliz ou animado(a) do que de costume. Ocasionalmente me sinto mais feliz ou animado(a) do que de costume. Frequentemente me sinto mais feliz ou animado(a) do que de costume. Sinto-me mais feliz ou animado(a) do que de costume a maior parte do tempo. Sinto-me feliz ou animado(a) o tempo todo.

24.Autoconfiança *

Não me sinto mais autoconfiante do que de costume. Ocasionalmente me sinto mais autoconfiante do que de costume. Frequentemente me sinto mais autoconfiante do que de costume. Sinto-me mais autoconfiante do que de costume a maior parte do tempo. Sinto-me extremamente autoconfiante o tempo todo.

25.Necessidade de sono *

Não preciso de menos sono do que de costume. Ocasionalmente preciso de menos sono do que de costume. Frequentemente preciso de menos sono do que de costume. Frequentemente preciso de menos sono e não me sinto cansado(a). Posso passar o dia e a noite sem dormir e não me sentir cansado(a).

26.Fala *

Não falo mais do que de costume. Ocasionalmente falo mais do que de costume. Frequentemente falo mais do que de costume. Falo mais do que de costume a maior parte do tempo. Falo constantemente e não consigo ser interrompido(a).

27.Atividade *

Não tenho estado mais ativo(a) do que de costume. Ocasionalmente tenho estado mais ativo(a) do que de costume. Frequentemente tenho estado mais ativo(a) do que de costume. Tenho estado mais ativo(a) do que de costume a maior parte do tempo. Tenho estado constantemente ativo(a) ou em atividade incessante.

ESCALA 5 · AUDIT-C · Uso de Álcool

Considere o consumo de bebidas alcoólicas no último ano. Uma dose = 1 lata de cerveja (350 ml) / 1 taça de vinho (150 ml) / 1 dose de destilado (40 ml).

28.Com que frequência você consome bebidas alcoólicas? *

Nunca Mensalmente ou menos 2 a 4 vezes por mês 2 a 3 vezes por semana 4 ou mais vezes por semana

29.Quantas doses de álcool você consome num dia típico em que está bebendo? *

30.Com que frequência você toma 6 ou mais doses em uma única ocasião? *

Nunca Menos que mensalmente Mensalmente Semanalmente Diariamente ou quase diariamente

ESCALA 6 · Sono

Considere as últimas 2 semanas.

31.Quanto tempo você levou, em média, para pegar no sono? *

Menos de 15 minutos 15 a 30 minutos 30 a 60 minutos Mais de 60 minutos

32.Como você avalia a qualidade do seu sono nas últimas 2 semanas? *

33.Você costuma acordar muito antes do horário desejado e não conseguir voltar a dormir? *

Quase nunca Às vezes Frequentemente Quase todos os dias

ESCALA 7 · BFI-2-S · Perfil de Personalidade

A seguir há 30 frases. Indique o quanto cada uma combina com o seu jeito de ser. Comece cada item com: "Eu me vejo como alguém que…"

1 Discordo totalmente

2 Discordo um pouco

3 Neutro

4 Concordo um pouco

5 Concordo totalmente

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